Бесплодный брак. Основы диагностики и лечения.
Бесплодный брак. Основы диагностики и лечения.
1.0 Определение
По статистическим данным у здоровой женщины, желающей родить ребенка, беременность наступает в 75% в течение шести месяцев и в 90% в течение года регулярной половой жизни (данные American Fertility Society, European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)).
Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции беременность не наступает в течение 1 года.
2.0 Актуальность проблемы и факторы, влияющие на фертильность.
Частота бесплодия в развитых странах, а также в Беларуси, России, Украине и составляет 15-20%, из них на женское бесплодие приходится 50-60%. . Наиболее распространенными формами женского бесплодия являются трубно-перитонеальная (35-60%), эндокринная (ановуляторная) (30-40%) формы, генитальный эндометриоз (25%). Мужское бесплодие диагностируется сегодня в 30-40% случаев и этот процент неуклонно растет. Сочетанные формы бесплодия встречаются в 20-30% . В 2-5% случаев причину бесплодия установить невозможно.
Возраст. Сложившаяся в развитых странах тенденция поздних браков и откладывание рождения первого ребенка на более поздний срок, безусловно, приводит к снижению фертильности. Существует четкая связь между возрастом женщины и ее способностью к зачатию. Драматическое снижение фертильности женщины происходит после 35 лет. Шанс забеременеть у женщины 35-39 лет примерно в два раза ниже, чем у женщины 19-26 лет.
Снижение фертильности с возрастом определяется снижением овариального резерва, старением яйцеклеток и увеличением риска хромосомных аномалий.
Длительность бесплодия. Чем дольше пара безуспешно пытается зачать ребенка, тем ниже шанс спонтанной естественной беременности. Если длительность бесплодия менее трех лет, то у пары в 1,7 раза больше шансов добиться успеха, чем у пары со стажем бесплодия более трех лет.
Предыдущие беременности. Доказано, что возможность забеременеть выше у женщин, имевших беременности ранее.
Планирование зачатия. Вероятность зачатия максимальна в день овуляции и вероятна в течение шести дней, предшествующих ей.
Масса тела. Беременность менее вероятна, если индекс массы тела (ИМТ) более 30 или менее 20. Избыток массы тела, как и недостаток его, приводит к бесплодию, невынашиванию беременности, осложнениям беременности и родов.
Другие факторы, влияющие на фертильность. Курение, употребление большого количества кофе (более двух чашек в день), употребление наркотиков и препаратов, влияющих на ЦНС, по многим данным снижают шансы зачать ребенка. Употребление женщиной более 5 ед. алкоголя (1 ед. = 8 г. этанола) в неделю по данным британских исследователей снижает фертильность.
Факторы, влияющие на фертильность:
Повышают шанс зачатия
- Возраст менее 30 лет
- Наличие предыдущих беременностей
- Длительность бесплодия менее трех лет
- Половая жизнь в течение шести дней (особенно двух дней) до овуляции
- Индекс массы тела (ИМТ) = 20-30
- Оба партнера не курят
- Употребление кофе не более двух чашек в день
- Партнеры не употребляют наркотики и психотропные препараты
Понижают шанс зачатия
- Возраст более 35 лет
- Отсутствие беременностей в анамнезе
- Длительность бесплодия более трех лет
- Половая жизнь в неблагоприятные для зачатия дни
- Индекс массы тела (ИМТ) менее 20 или более 30
- Курение
- Употребление более двух чашек кофе в день
- Употребление наркотиков и психотропных препаратов
3.0 Классификация
Первичное бесплодие – отсутствие беременности от начала половой жизни.
Вторичное бесплодие – бесплодие при наличии в анамнезе одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).
Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб).
По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):
- трубно-перитонеальное;
- эндокринное (ановуляторное);
- маточное;
- цервикальное;
- связанное с мужскими факторами;
- другие формы;
- неуточненное (идиопатическое).
4.0 Физиология зачатия.
Основные условия для успешного зачатия:
а) Созревание яйцеклетки и высвобождение яйцеклетки из яичника (овуляция).
б) Достаточное количество сперматозоидов в эякуляте.
в) Эякуляция должна произойти во влагалище в близости от цервикального канала.
г) Беспрепятственное продвижение сперматозоидов через цервикальный канал, полость матки к маточным трубам.
д) Попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в маточную трубу.
е) Свободно проходимые маточные трубы.
ё) Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в маточной трубе.
ж) Продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе в полость матки.
з) Имплантация эмбриона в подготовленный эндометрий.
Эти основные условия физиологического зачатия и определяют как направления, так и алгоритм обследования при бесплодии.
5.0 Обследование при бесплодии.
5.1 С чего начать?
Сбор анамнеза и физикальное обследование.
- При сборе анамнеза устанавливают возраст супругов, длительность бесплодия, наличие предыдущих беременностей и их исход, характер половой жизни, применение контрацепции.
- Имеют значение: наличие вредных привычек и зависимостей (курение, алкоголь, наркотики, психотропные препараты), профессиональных вредностей, применение ряда лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные препараты), чрезмерные физические нагрузки, нарушение режима сна и бодрствования.
- Важное значение имеет наличие в анамнезе оперативных вмешательств, воспалительных заболеваний органов малого таза, инфекций, передающихся половым путем.
- Оценивается менструальная функция – менархе, продолжительность менструального цикла, длительность и характер менструации, наличие выделений до и после месячных .
При первичном осмотре определяют рост, вес, индекс массы тела. Обращают внимание на конституцию, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие стрий, локальной гиперпигментации (нигроидный акантоз). Оценивается степень развития молочных желез, выделения из сосков, наличие гирсутизма и степень оволосения. Проводится гинекологический осмотр.
Первый этап обследования должен дать ответы на следующие вопросы:
- В норме ли параметры спермы мужа?
- Есть ли у пациентки овуляция?
- Проходимы ли маточные трубы?
Оба партнера должны обследоваться одновременно, так как это позволит не затягивать обследование и, во многом, определит объем дальнейшего обследования и тактику лечения.
Анализ спермы (спермограмма) .
Сперма получается путем мастурбации в стерильную одноразовую посуду. Условия для сдачи спермы: 3-5 дней воздержания от секса, 7-10 дней не употреблять крепких спиртных напитков. Рекомендуется проводить исследование спермы дважды с интервалом 2-4 недели.
Параметры нормальной спермы по ВОЗ
________________________________________________________________
Внешний вид Гомогенная, сероватая, опалесцирующая
Объем 2,0-6,0 мл
pH 7,2 – 7,8
Время разжижения При комнатной температуре – в течение 60 минут
Концентрация > 20 млн. сперматозоидов в 1 мл.
Общее количество > 40 млн. в эякуляте
Подвижность > 25% активноподвижных (категория А) или >50% . подвижных (категории А +В)
Морфология > 30% нормальных (>14% нормальных по критериям
строгой морфологии по Kruger)
Лейкоциты менее 1 млн. в мл.
Жизнеспособность > 50% живых
___________________________________________________________________________
Классификация показателей эякулята.
Так как часто бывает необходимо описать отклонения нормальных показателей эякулята с помощью слов вместо цифр, ВОЗ была принята нижеследующая классификация.
Нормоспермия Нормальный эякулят в соответствии с нормативными значениями
Олигозооспермия Концентрация сперматозоидов ниже нормативных значений
Астенозооспермия Подвижность сперматозоидов ниже нормативных значений
Тератозооспермия Морфология ниже нормативных значений
Олигоастенотератозооспермия Нарушение всех трех показателей
Азооспермия Нет сперматозоидов в эякуляте
Аспермия Нет эякулята
Изменение параметров спермы требует дальнейшего обследования и выбора тактики лечения в зависимости от степени поражения сперматогенеза.
Определение овуляции
Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ и 24-36 часов после пика эстрадиола. Подъем ЛГ, начинающийся за 28-36 часов до овуляции, - её наиболее надежный признак. Овуляция происходит примерно через две недели от начала менструации (с 11-го по 14-й дни 28 дневного цикла).
Прямые методы
а) Наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии.
б) Гистологическое подтверждение овуляции при биопсии яичника.
Непрямые методы (применяемые в практике)
а) Тесты функциональной диагностики, в том числе и измерение базальной температуры. После овуляции базальная температура поднимается до 36,9 – 37,2 и держится на этом уровне 10-14 дней (так называемое плато подъема). Это объясняется термогенным эффектом прогестерона, который вырабатывается желтым телом.
б) Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл на 20-23 дни цикла говорит о нормальном функционировании желтого тела и косвенно подтверждает произошедшую овуляцию.
в) Динамическое проведение УЗИ органов малого таза на 9-11, 14-16 и 20-23 дни цикла позволяет оценить созревание фолликула и установить факт и день овуляции, а также оценить развитие эндометрия, его структуру и толщину в разные фазы цикла. УЗИ также позволяет диагностировать патологию органов малого таза (миома, полипы и гиперплазия эндометрия, эндометриоз, СПКЯ, гидросальпинксы и др.).
г) Определение пика ЛГ с помощью мочевых тестов или по анализу крови в середину цикла.
Практика показывает, что одного универсального и 100% достоверного метода диагностики овуляции нет. Поэтому рекомендуется проводить несколько параллельных исследований. Оптимальным представляется динамическое УЗИ с определением уровня гормонов в разные фазы цикла.
Диагностика проходимости маточных труб.
Стандартным методом диагностики проходимости маточных труб на первом этапе обследования является гистеросальпингография (ГСГ) (метросальпингография – МСГ), проводимая обычно в середину менструального цикла. Рентген матки и маточных труб достаточно безопасная и несложная диагностическая процедура, которую можно провести в амбулаторных условиях. В полость матки через цервикальный канал вводится рентген-контрастный раствор и делается несколько последовательных рентгеновских снимков с интервалом 1-3-5 мин.. Современные рентгеновские установки позволяют оценивать прохождение контраста по трубам в режиме реального времени, сохранять данные в компьютере и на съемных носителях (USB, CD и др.).
Рис.1 Гистеросальпингография. Маточные трубы свободно проходимы.
Возможным альтернативным методом диагностики проходимости маточных труб является контрастная эхогистеросальпингоскопия - УЗИ с введением специального контраста в полость матки и оценкой прохождения контраста по маточным трубам в брюшную полость. Преимуществом этого метода является доступность (можно проводить в условиях женской консультации, не оснащенной рентгенаппаратом), недостаток – трудности визуализации одновременно двух труб, необходимость иметь в наличии УЗ-сканер экспертного класса, укомплектованный вагинальным датчиком.
Рис.2 Контрастная эхогистеросальпингоскопия. УЗ картина свободного похождения контраста по маточной трубе.
Фертилоскопия (гидролапароскопия) – новый малоинвазивный эндоскопический метод диагностики, который можно проводить в амбулаторных условиях. Через задний свод влагалища в позадиматочное пространство вводится троакар, оснащенный специальным эндоскопом (фертилоскопом). Брюшная полость заполняется стерильным физиологическим раствором или раствором, поставляемым в комплекте с фертилоскопом. В полость матки вводится раствор метиленового синего. Визуализация состояния матки, яичников, маточных труб и оценка проходимости труб проходит в жидкостной среде. Фертилоскопия дает возможность диагностики спаечного процесса, эндометриоза, СПКЯ и др. патологии, а также проведения небольших оперативных манипуляций.
Безусловно, фертилоскопия обладает преимуществами в диагностике бесплодия по сравнению с гистеросальпингографией и соногистеросальпингографией. Однако, эта эндоскопическая операция требует наличия оснащенной малой операционной, соответствующего анестезиологического пособия, дневного стационара, подготовленного персонала. Кроме того, одноразовые наборы для проведения фертилоскопии достаточно дороги, поэтому и стоимость фертилоскопии еще достаточно высока.
Диагностическая лапароскопия дает самую точную оценку состояния органов малого таза, функционального состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу, позволяет выявить другую патологию органов малого таза (наружный генитальный эндометриоз). Лапароскопия – эндоскопическая операция, проводимая только в стационарных условиях. При выявлении патологии возможна хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза (оперативная лапароскопия) и, поэтому, лапароскопия чаще применяется на втором этапе обследования и лечения.
Рис.3 Лапараскопия. Контраст свободно проходит через маточную трубу.
Рекомендуемый объем первого этапа обследования при бесплодии.
1. Общеклиническое обследование - общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, С-реактивный белок, тимоловая проба, электролиты), коагулограмма, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
2. Комплексное обследование на урогенитальные инфекции (хламидии, уреа-, микоплазма, мазок на флору + бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам)
3. Динамическое УЗИ в разные фазы менструального цикла.
4. Тесты функциональной диагностики – измерение базальной температуры в течение 2-3 месяцев.
5. Диагностика овуляции по мочевым тестам на ЛГ.
6. Анализ крови на эстрадиол и прогестерон в 7-10 и в 20-24 дни менструального цикла.
7. Гистеросальпингография (при отсутствии в анамнезе гонореи, хламидиоза,).
5.2 Второй этап обследования при бесплодии .
Углубленное обследование позволяет определить причины ановуляции,
более точно оценить состояние матки и маточных труб, диагностировать наружный эндометриоз, опухоли, опухолевидные образования придатков и матки, полипы, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, внутриматочные синехии и др. патологию.
При наличии патологии спермы дополнительное обследование позволяет выявить причины и степень нарушения сперматогенеза.
Рекомендуемый объем обследования второго этапа при бесплодии.
1. Анализ крови на гормоны: ФСГ, ЛГ – на 2-5 день м.цикла, пролактин, ТТГ, своб. Т4, антитела к ТГ, антитела к ТПО, кортизол, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, ДГЭА-сульфат.
2. УЗИ щитовидной железы.
3. При избытке массы тела и/или признаках СПКЯ - тест толерантности к глюкозе, анализ крови на инсулин, гликозилированный гемоглобин, липидограмма.
4. При гиперпролактинемии свыше 1000 МЕ/л - магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза.
5. Гистероскопия с целью диагностики патологии матки (аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, синехии полости матки, хронический эндометрит).
6. Лапароскопия – наиболее точный метод диагностики трубно-перитонеального бесплодия, который позволяет визуально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, степень распространения спаечного процесса и выявить дополнительную сопутствующую патологию малого таза (наружный генитальный эндометриоз, миому матки, кисты яичников, гидросальпинксы и т.д.). Наличие достоверных воспалительных заболеваний органов малого таза, гонореи, хламидиоза в анамнезе, а также IgG к Chlamidia trachomatis указывает на возможность наличия перитубарных спаек и делает лапароскопию методом выбора для диагностики проходимости маточных труб.
7. Кольпоскопия и мазок из шейки матки на цитологию позволяет исключить патологию шейки матки.
8. УЗИ молочных желез, маммография при подозрении на патологию молочных желез.
9. Посткоитальный тест с целью исключения цервикального фактора бесплодия.
10. При патологии спермы – анализ крови на ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол; УЗИ мошонки и предстательной железы.
11. При подозрении на хромосомную патологию проводят исследование кариотипа супругов, медико-генетическое консультирование.
6.0 Формы бесплодия.
6.1 Ановуляторное (эндокринное) женское бесплодие – нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции (№97.0 по МКБ 10).
В структуре бесплодного брака доля ановуляторного бесплодия составляет 30-40%.
Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью лабораторных и клинических проявлений.
Механизм формирования ановуляции един – нарушение работы системы гипоталамус – гипофиз - яичники, а причинами этого являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез.
Диагностика эндокринных форм бесплодия невозможна без определения концентраций гормонов в сыворотке крови; при некоторых формах эндокринных нарушений требуется углубленное гормональное обследование с помощью диагностических проб. Эхоскопия, магнито-резонансная и компьютерная томография дополняют эти исследования.
Обследование при ановуляции.
Исследование Когда проводится Интерпретация
Прогестерон Середина лютеиновой фазы (напр. 21-й день 28 дневного или 28-й день 35 дневного цикла) >30 nmol/l подтверждает овуляцию; 10-30 nmol/l – уточнить фазу цикла + УЗИ.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) Ранняя фолликулярная фаза >15 IU/l указывает на сниженный овариальный резерв;
>40 IU/l указывает на истощение яичников;
<5 IU/l может указывать на гипоталомические нарушения.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) Ранняя фолликулярная фаза >10 IU/l может указывать на поликистоз яичников;
<5 IU/l может указывать на гипоталомические нарушения.
Тестостерон Любой день цикла >2.4 nmol/l может указыать на поликистоз яичников;
>5 IU/l может указывать на врожденную дисфункцию коры надпочечников; проверить уровень DHEAS и 17-OHP.
Пролактин Любой день цикла (но не после нагрузок и стресса) >1000 IU/l может указывать на аденому гипофиза; требуется повтор анализа.
Тиреотропный гормон (ТТГ) Любой день цикла Высокий уровень ТТГ указывает на первичный гипотиреоз; необходимы анализ на своб.Т4, антитела к ТПО, антитела к ТГ, УЗИ щитовидной железы.
Трансвагинальное УЗИ Динамически в разные фазы цикла Позволяет оценить овуляцию, диагностировать СПКЯ и др. нарушения органов малого таза.
Магнитно-резонансная томография/ компьютерная томография (МРТ/КТ) гипофиза Если дважды в анализах крови уровень пролактина >1000 IU/l Подтверждает аденому гипофиза.
Кариотип Первичная аменорея и преждевременная менопауза Подтверждает хромосомные аномалии, например, синдром Тернера (45,Х), транслокации и др..
Индекс массы тела (ИМТ) При олигоменоррее или аменоррее ИМТ >30 может указывать на СПКЯ, <20 может указывать на гипогонадотропный гипогонадизм.
В 1968г. Insler с соавторами предложили классификацию с нарушениями цикла и ановуляцией. Эта классификация была модифицирована и принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и используется во многих клиниках мира.
Классификация эндокринного бесплодия по ВОЗ
Ановуляция
Клиническое и лабораторное обследование
Пролактин
Нормальный уровень пролактина Пролактин повышен
Менструации есть Аменоррея
Прогестероновый тест
Положительный Отрицательный
ФСГ, ЛГ не повышен ФСГ, ЛГ повышен Нарушения
генитального тракта
Опухоль гипофиза Нет опухоли Опухоль гипофиза
Да Нет
Группа ІІ Группа VII Группа I Группа ІІІ Группа IV Группа V Группа VI
Группа I - Гипоталамо-гипофизарная недостаточность.
Группа II - Гипоталамо-гипофизарная дисфункция; в большинстве случаев в этой группе диагностируется поликистоз яичников.
Группа III - Первичная яичниковая недостаточность.
Группа IV - Нарушения генитального тракта.
Группа V - Гиперпролактинемия с опухолью гипофиза.
Группа VI - Гиперпролактинемия без диагностированной опухоли гипофиза.
Группа VII - Гипоталамо-гипофизарная недостаточность с опухолью гипофиза.
В практической работе клиницисты выделяют следующие наиболее распространенные формы эндокринного бесплодия:
• Гонадотропная недостаточность (группа І ВОЗ).
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (группа ІІ ВОЗ).
• Яичниковая недостаточность (группа ІІІ ВОЗ).
• Гиперпролактинемия (группы V, VI ВОЗ).
6.1.1. Гонадотропная недостаточность (группа I ВОЗ) – форма ановуляторного бесплодия, в основе которого - повреждения в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящие к снижению секреции гонадотропных гормонов.
Эпидемиология.
Гонадотропная недостаточность встречается у 15-20% женщин с аменореей.
Классификация.
Различают две формы гонадотропной недостаточности :
- гипоталамическая;
- гипофизарная.
Этиология и патогенез.
Изменения функции гипоталамуса могут быть вызваны нарушениями в синтезе и обмене нейромедиаторов, обусловленными :
- стрессом;
- резким снижением массы тела;
- чрезмерными физическими нагрузками;
- нейроинфекцией и др..
На этом фоне нарушается пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом, при этом чувствительность гонадотрофов аденогипофиза к ГнРГ не нарушена (гипоталамическая форма). Основной причиной гипофизарной формы гонадотропной недостаточности – генетические мутации, приводящие к снижению чувствительности рецепторов гонадотрофов к ГнРГ.
Для гонадотропной недостаточности характерно низкое содержание в сыворотке крови ЛГ (< 5 МЕ/л), ФСГ (< 3 МЕ/л), эстрадиола (< 100 пмоль/л) при нормальной концентрации остальных гормонов.
Выделяют три степени тяжести гонадотропной недостаточности:
• легкая (ЛГ 3,0-5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75-3,0 МЕ/л, эстрадиол 50-70 пмоль/л);
• средняя (ЛГ 1,5-3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0-1,75 МЕ/л, эстрадиол 30-50 пмоль/л);
• тяжелая (ЛГ < 1,5 МЕ/л, ФСГ < 1,0 МЕ/л, эстрадиол < 30 пмоль/л).
Специальные методы исследования, рекомендуемые при гонадотропной недостаточности: УЗИ органов малого таза, липидограмма, исследование минеральной плотности костной ткани.
6.1.2. Яичниковая недостаточность (группа III ВОЗ) – форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным или вторичным поражением яичников, приводящем к неспособности фолликулярного аппарата адекватно реагировать на стимуляцию гонадотропинами.
Выделяют следующие формы яичниковой недостаточности:
• синдром истощения яичников;
• синдром резистентных яичников;
• дисгенезия гонад.
Синдром преждевременного истощения яичников и синдром резистентности яичников встречается у 10% женщин с аменореей. Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10-12 тыс. новорожденных.
Для яичниковой недостаточности характерны нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Аменорея может быть первичной (при дисгенезии гонад) и вторичной.
Для яичниковой недостаточности характерен высокий уровень гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (> 20 МЕ/л), гипоэстрогении (< 100 пмоль/л). Проба с гестагенами отрицательная, эстроген-гестагеновая проба положительная.
Специальные методы исследования, рекомендуемые при яичниковой недостаточности: УЗИ органов малого таза, липидограмма, исследование минеральной плотности костной ткани, цитогенетическое исследование (кариотипирование).
6.1.3. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)(группа II ВОЗ) представляет собой синдром овариальной дисфункции, характеризующийся нарушениями менструального цикла, хронической анаовуляцией, гиперандрогенией, избытком массы тела (не всегда), кистозными изменениями яичников, бесплодием.
У женщин репродуктивного возраста СПКЯ встречается в 8-15% случаев, среди всех причин бесплодия СПКЯ выявляют в 20-22%, при эндокринном бесплодии – в 50-60%.
Этиология и патогенез до настоящего времени до конца не изучены и остаются предметом научной дискуссии. Предполагают наличие генетически обусловленных дефектов, вызывающих нарушения в работе системы – гипоталамус – гипофиз – яичники – надпочечники.
• Яичники секретируют избыточное количество андрогенных стероидов (преимущественно андростендион, превращающийся в жировой и других тканях в эстрон). Повышенное содержание андростендиона и других андрогенов препятствует созреванию фолликула, что приводит к ановуляции.
• Повышение содержания эстрона в крови приводит к повышенной секреции ЛГ гипофизом и снижению выработки ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ вызывает гиперплазию клеток тека и стромальных клеток яичников, а также усиление секреции андрогенов. Пониженное содержание ФСГ задерживает рост фолликулов.
• Ожирение увеличивает и без того повышенное количество половых стероидов как за счет уменьшения содержания связывающего половые гормоны глобулина ( повышение концентрации свободных андрогенов), так и за интенсивного превращения андростендиона в эстрон.
• Прекращение развития фолликулов приводит к увеличению размеров яичников, утолщению их капсулы, появлению множественных мелких фолликулярных кист.
Пусковой агент неизвестен и не может быть одним и тем же во всех случаях. Множество исследований подтверждают, что определенную роль в патогенезе СПКЯ играет инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия, приводящая к повышенной продукции яичниковых андрогенов.
Длительно существующая дисфункция коркового вещества надпочечников, обусловленная генетически детерменированным дефицитом ферментов при синтезе кортизола, также может способствовать нарушению центральной регуляции работы яичников и приводить к развитию вторичного СПКЯ.
Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков. Часто встречается сочетание нескольких клинических симптомов, как то:
• нарушение менструального цикла (олигоменерея, вторичная аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения);
• хроническая ановуляция;
• гирсутизм;
• нарушение жирового и углеводного обмена.
Рекомендуемый объем обследования при диагностике СПКЯ.
Исследование гормонов в крови: ФСГ, ЛГ – на 3-5 день менструального цикла, пролактина, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), АКТГ. Для СПКЯ характерно относительное повышение ЛГ в сравнении с нормально-низким ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ > 2 и гиперандрогения.
При УЗИ (лучше проводить в раннюю I фазу цикла) определяются увеличенные яичники, объемом более 10см\3, множество (более 10 ) мелких фолликулов диаметром 2-9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.
Рис.4 Поликистозный яичник. Трансвагинальное УЗИ
Дополнительно проводят тест толерантности к глюкозе, определение инсулина, гликированного гемоглобина в крови.
Учитывая полиморфизм симптомов, при диагностике СПКЯ принято руководствоваться определенными критериями. В 2003 г. в г.Роттердам (Нидерланды) на специальном международном симпозиуме объединенной рабочей группы ESHRE/ASRM (Европейского общества репродукции человека и эмбриологии и Американского общества репродуктивной медицины) были принят консенсус о критериях диагноза СПКЯ.
Критерии диагноза СПКЯ согласно Роттердамскому консенсусу:
1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении.
3. Наличие поликистозных яичников по данным УЗИ.
Наличие хотя бы двух из трех утвержденных критериев, позволяет после исключения иных состояний верифицировать диагноз СПКЯ.
6.1.4. Гиперпролактинемия (группы V, VI ВОЗ) – повышение уровня пролактина в сыворотке крови.
Синдром гиперпролактинемии (синдром галактореи – аменореи) – сочетание гиперпролактинемии с бесплодием, нарушениями менструального цикла и галактореей.
Гиперпролактинемию выявляют в 15-30% случаев вторичной аменореи / олигоменореи и в 30-70% галактореи / бесплодия.
Классификация.
В зависимости от причин, приведших к гиперпролактинемии, выделяют:
• физиологическую гиперпролактинемию;
• патологическую гиперпролактинемию;
• гиперпролактинемию, вызванную приемом лекарств.
Этиология и патогенез.
Причины физиологической гиперпролактинемии:
• психологический стресс;
• физическая нагрузка;
• гипогликемия;
• раздражение соска молочной железы;
• секс;
• кормление грудью;
• беременность;
• белковая диета.
Причины патологической гиперпролактинемии:
• заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса (опухоли мозга, нейроинфекции, травмы головного мозга, нейрохирургические вмешательства, лучевые воздействия, гранулематозные и инфильтративные процессы (туберкулез, саркоидоз и др.));
• поражения гипофиза (пролактинома, смешанная соматотропно-пролактинсекретирующая аденома и другие аденомы гипофиза, краниофарингиома, синдром «пустого» турецкого седла, кисты гипофиза и др.);
• другие заболевания (первичный гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, СПКЯ, эстроген-продуцирующие опухоли, врожденная дисфункция коры надпочечников, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, герпес, эктопическая продукция гормонов);
Лекарственные средства, вызывающие повышение пролактина:
• амфетамины;
• антагонисты кальция;
• блокаторы гистаминовых (Н2-) рецепторов;
• галлюциногены;
• метилдопа;
• нейролептики;
• противорвотные средства;
• антидепрессанты;
• резерпин;
• эстрогены;
• опиаты, кокаин.
Основные патогенетические механизмы развития патологической гиперпролактинемии следующие:
• нарушение секреции дофамина и снижение дофаминергической активности гипоталамуса;
• стимуляция секреции пролактина ТТГ, ГнРГ, эндогенными неийромедиаторами, эндогенными опиоидами;
• повышенная секреция пролактина гормонпродуцирующими опухолями гипофиза;
Механизмы влияния гиперпролактинемии на репродуктивную функцию:
• ингибирование пульсирующей секреции ГнРГ, что ведет к десинхронизации импульсов ЛГ;
• блокада рецепторов ЛГ в яичниках;
• угнетение механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом;
• ингибирование синтеза прогестерона в клетках гранулезы.
Ведущими симптомами патологической гиперпролактинемии являются нарушения менструального цикла и репродуктивной функции (олиго- или аменорея, бесплодие и галакторея). При сохраненном цикле выявляют ановуляцию и/или недостаточность лютеиновой фазы.
Выраженность галактореи может быть разной и не всегда коррелирует с уровнем пролактина.
Диагноз ставиться на основании определения уровня пролактина в сыворотке крови.
При выявлении гиперпролактинемии назначается дополнительное обследование:
• определение уровня ТТГ, своб.Т4, антител к ТГ, антител к ТПО, ДГЭА-сульфата, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, ФСГ,ЛГ в сыворотке крови;
• рентгенография черепа, или, что информативнее, - магнитно-резонансная томография или компьютерная головного мозга;
• консультация офтальмологом для уточнения остроты зрения и цветовых полей зрения.
6.2 Трубно-перитонеальное бесплодие – бесплодие, обусловленное морфологическими и/или функциональными нарушениями проходимости маточных труб.
Функция маточных труб двояка.
а. Механическая функция:
• Перенос яйцеклетки после овуляции в маточную трубу;
• Обеспечение проникновения сперматозоидов в маточную трубу;
• Перенос развивающегося эмбриона в полость матки.
б. Обеспечение благоприятных условий для следующих процессов:
• Оплодотворение яйцеклетки;
• Капацитация сперматозоидов;
• Дробление оплодотворенной яйцеклетки и развитие зиготы.
Трубно-перитонеальное бесплодие в нашей стране занимает ведущее место в структуре бесплодного брака и диагностируется в 35-60% случаев.
Причины трубно-перитонеального бесплодия.
• Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);
• Специфические инфекционные процессы (гонорея, хламидиоз, туберкулез);
• Внутриматочные манипуляции, в т.ч. искусственные аборты, диагностические выскабливания и т.д.;
• Перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
• Эндометриоз;
• Длительная контрацепция внутриматочными контрацептивами;
• Хирургическая стерилизация.
Формирование спаек в брюшной полости и, особенно, в полости малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза. Это приводит к нарушениям механизмов овуляции, оплодотворения и транспорта яйцеклетки. Спаечный процесс может явиться причиной полиорганных нарушений и пусковым механизмом формирования множества других факторов бесплодия – частичного или полного нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и яичников, эндометриоза, гормональных нарушений и хронической ановуляции.
Диагноз трубно-перитонеального бесплодия ставится на основании исследования проходимости маточных труб (гистеросальпингография, фертилоскопия, контрастная эхогистеросальпингоскопия, лапароскопия).
Рис.5 Гистеросальпингография. Двусторонние гидросальпинксы.
Выбор метода исследования проходимости маточных труб делается на основании данных анамнеза и результатов предварительного обследования.
Наличие в анамнезе ВЗОМТ, туберкулеза, гонореи, хламидиоза, а также данные инфекционного скрининга, указывающие на перенесенные ИППП и, особенно хламидиоз (антитела к хламидии), позволяют заподозрить наличие спаечного процесса в брюшной полости и органах малого таза. В этих случаях предпочтение отдается лапароскопии.
Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, степень распространения спаечного процесса в малом тазу и выявить сопутствующую патологию (эндометриоз, миому матки, кисты яичников и т.д.).
Рис. 6.Спайки между печенью и висцеральной брюшиной (стрелка). Обычно ассоциируется с перенесенной гонорейной или хламидийной инфекцией (синдром Fitz-Hugh-Curtis).
В зависимости от состояния маточных труб, выраженности и локализации спаек выделяют 4 степени распространения спаечного процесса (по Hulka и соавт.):
• I степень – спайки минимальные, плоскостные, бессосудистые. Маточные трубы проходимы, складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранена;
• II степень – спайки тонкие, бессосудистые или маловаскуляризированные, более 50% поверхности яичников свободно от спаек. Возможна окклюзия дистального отдела маточных труб, но фимбриальные отделы и складчатость слизистой оболочки труб сохранены;
• III степень – спайки плотные, васкуляризированные, свободно менее 50% поверхности яичников, окклюзия дистального отдела маточной трубы, складчатость слизистой оболочки труб разрушена;
• IV степень – спайки плотные, васкуляризированные, поверхность яичников из-за спаек не видна, маточные трубы в виде сактосальпинкса (гидросальпинкса), складчатость слизистой оболочки маточных труб разрушена.
УЗИ органов малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии позволяет выявлять гидросальпинкы, а также другую патологию органов малого таза (миомы матки, эндометриоз, кисты яичников, полипы и гиперплазию эндометрия), что существенно помогает в выборе тактики дальнейшего обследования и лечения.
Рис. 7 Гидросальпинкс при трансвагинальном УЗИ.
6.3 Маточный фактор бесплодия.
Репродуктивные функции матки:
• Создание условий для продвижения сперматозоидов из шейки к маточной трубе;
• Удержание зиготы в полости матки на поверхности эндометрия в течение нескольких дней до момента имплантации;
• Обеспечение имплантации развивающегося эмбриона в прегравидарный эндометрий;
• Обеспечение дальнейшего развития плода до родов;
• Роды.
Для оценки морфологического и функционального состояния матки значение имеют:
• УЗИ органов малого таза в динамике в разные фазы менструального цикла (УЗИ позволяет диагностировать миому матки, полипы эндометрия и цервикального канала, гиперплазию эндометрия, недостаточность лютеиновой фазы и др. патологию).
Рис.8 Субмукозная миома при трансвагинальном УЗИ.
• Гистеросальпингография (контрастом заполняется полость матки, что помогает диагностировать внутриматочную патологию).
• Гистероскопия – эндоскопическое исследование полости матки с целью выявления опухолей, полипов, синехий, аномалий развития и др. патологии. Часто проводится вместе с лапароскопией.
• Биопсия эндометрия с целью диагностики недостаточности лютеиновой фазы, гиперпластических процессов, воспалительных процессов в матке. Часто дополняется посевом внутриматочного содержимого при подозрении на эндометрит.
6.4 Цервикальный фактор бесплодия.
Шейка матки – первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды быстро проходят через цервикальный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.
Нарушение процесса продвижения сперматозоидов через цервикальный канал может быть обусловлено следующими патологическими изменениями:
• Аномальное положение шейки матки.
• Хронический воспалительный процесс в шейке матки, при котором меняются параметры цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов.
• Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma).
• Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация, ДЭК), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи или сужению цервикального канала.
• Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.
Определение качества цервикальной слизи.
• Определение pH слизи (в норме равно 8,0).
• Бактериологический посев.
• Определение характера слизи по тестам функциональной диагностики (феномен папоротника, растяжимость слизи).
• Серологические тесты на антиспермальные антитела.
• Анализ поведения сперматозоидов в цервикальной слизи (пробы in vitro).
• Проведение посткоитального теста (проба Шуварского-Симса-Хунера). Через 2,5-6 часов после полового акта в середину цикла (за 1-2 дня до овуляции) туберкулиновым шприцем берут слизь из цервикального канала и исследуют при увеличении в 400 раз. Тест считается положительным при обнаружении более 10 подвижных сперматозоидов в каждом поле зрения. Для проведения посткоитального теста важны условия: фертильная сперма, овуляторный цикл, отсутствие инфекции в цервикальном канале и влагалище. При отсутствии этих условий результаты исследования будут некорректны.
6.5 Другие факторы женского бесплодия.
6.5.1 Эндометриоз – доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки эктопических эндометриоподобных очагов, имеющих морфологическое сходство со слизистой оболочкой матки (МКБ-10: N80).
Эндометриоз встречается по разным данным у 20-40% женщин с бесплодием, хотя может также выявляться у 5%-10% фертильных женщин.
Этиология и патогенез.
Существует несколько теорий этиологии и патогенеза эндометриоза:
• Ретроградный заброс менструальной крови и имплантация клеток эндометрия в маточных трубах, на яичниках, брюшине. Пролиферация этих клеток приводит к формированию очагов эндометриоза.
• Распространение по сосудам (кровеносным и лифатическим) в отдаленные участки.
• Метаплазия клеток другой ткани в эндометриоидную ткань (из эмбриональных клеткок, клеток целомического эпителия).
• Генетические и иммунологические факторы. Относительный риск по эндометриозу составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1% в общей популяции. В патогенезе эндометриоза играют роль повреждения иммунной системы.
Классификация
В зависимости от локализации очагов эндометриоз подразделяют на:
• Генитальный (поражение миометрия – аденомиоз, шейки матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, промежности).
• Экстрагенитальный, топографически не связанный с половыми органами. Поражаются органы брюшной полости (прямая кишка, аппендикс, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка), легкие, плевральная полость, кожа, пупок, конечности, глаза, лимфатические узлы, нервы, мозг и др..
Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (1985г.):
• Малые формы: стадия I (1-5 баллов), поверхностные импланты, отсутствие спаек.
• Легкие формы: стадия II (6-15 баллов), поверхностные импланты, отсутствие спаек.
• Умеренные формы: стадия III (16-40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
• Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.
Наиболее частые симптомы эндометриоза: дисменорея, диспареуния, боли в нижних отделах спины, дизурия, боли в надлонной области, тазовые боли, болезненная дефекация, мажущие выделения из половых путей до и после месячных.
Нередко эндометриоз протекает бессимптомно, с единственной жалобой - на бесплодие.
Диагноз ставиться на основании данных анамнеза, физикального обследования, УЗИ, данных серологических исследований (СА-125,СА-19-9) и, самое главное, – лапароскопии (лапаротомии) и гистологического исследования.
Рис. 9 Лапароскопическая картина эндометриоза яичника.
Рис. 10 Лапароскопия. Типичные очаги эндометриоза (указаны стрелками).
Влияние эндометриоза на фертильность.
Поскольку при эндометриозе поражаются многие органы и ткани, эндометриоз играет драматическую роль в развитии всех форм бесплодия. Тубоовариальные спайки в малом тазу и/или нарушение анатомии и функции маточных труб создают препятствия для транспорта гамет и эмбрионов. Эндометриоидные очаги секретируют вещества, обладающие прямым токсическим эффектом в отношении гамет и эмбрионов (простагландины, продукты секретируемые макрофагами и др.). Поражение яичников приводит к нарушению овуляции, снижению овариального резерва и, в конечном итоге, к истощению яичников. Маточные формы эндометриоза могут явиться причиной нарушения имплантации и невынашивания беременности. Эндометриоз шейки матки приводит к изменениям в цервикальном канале, что изменяет и свойства цервикальной слизи.
6.5.2 Миома матки.
Миома (лейомиома, фибромиома) матки – доброкачественное новообразование, возникающее из гладкомышечных клеток матки. Хотя при миомах матки уровень эстрогенов в крови обычно не изменен, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в том числе и с гиперэстрогенией.
Миома матки встречается на сегодняшний день у 30% женщин. Чаще у нерожавших, старше 30 лет.
Миоматозные узлы матки делятся на три типа:
1. Субсерозные (55%), расположенные на наружной поверхности матки.
2. Интрамуральные (40%), расположенные в мышечных слоях стенок матки.
3. Подслизистые – субмукозные (5%), которые находятся на внутренней стенке матки и могут выступать в полость матки.
Диагностика миомы в настоящее время не представляет трудностей в связи с развитием технологий медицинской визуализации (УЗИ, МРТ, эндоскопические методы – лапароскопия и гистероскопия).
Примерно у двух третей женщин миома матки протекает бессимптомно. Жалобы при миоме связаны с ее ростом, локализацией и давлением на соседние органы. Пациентки ощущают дискомфорт, тяжесть внизу живота, могут появляться дисменорея и маточные кровотечения.
Влияние миомы на фертильность.
Миомы редко являются единственной причиной бесплодия (не более чем в 10% случаев). Часто миомы сопровождаются гиперпластическими процессами эндометрия и, как следствие, затрудненной имплантацией эмбриона. Субмукозные узлы, безусловно, уменьшают возможность для имплантации эмбриона. Крупные миоматозные узлы, особенно субмукозной локализации, могут быть причиной самопроизвольного выкидыша. Кроме того, миомы могут вызывать бесплодие путем нарушения проходимости маточных труб.
Рекомендуемое обследование при миоме матки:
• Трансвагинальное УЗИ – доступный высокоинформативный неинвазивный метод диагностики патологии органов малого таза.
• Гистеросальпингография, проводимое при исследовании проходимости маточных труб позволяет также оценить состояние полости матки.
• МРТ дает возможность произвести детальную оценку состояния матки и имеющихся в ней миоматозных узлов.
• Гистероскопия и лапароскопия позволяют врачу не только визуально диагностировать миому, но выполнить необходимые оперативные вмешательства по удалению миомы.
6.6 Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие встречается, по разным данным, в 15-25% случаев бесплодного брака. Данные обследования не выявляют каких-либо явных причин и факторов бесплодия. Безусловно, причины этого бесплодия существуют, однако современными рутинными методами выявить ее не удается.
6.7 Возрастное бесплодие.
В развитых странах сложилась опасная в демографическом плане тенденция. Доступность современных методов контроля рождаемости, стремление к получению образования и карьерные соображения побуждают женщин медлить с рождением первого ребенка.
Снижение фертильности, связанное со старением женщины, - многофакторный процесс, в основе которого – снижение продукции ооцитов и ухудшение их качества.
Снижение числа ооцитов – непреодолимый процесс. Женщины обладают ограниченным запасом ооцитов, который не пополняется. При рождении у девочки имеется 1 млн. оогоний, к началу полового созревания остается около 300 000. С возрастом истощение запаса ускоряется. Старение женщины сопровождается истощением пула примордиальных фолликулов, уменьшением количества ооцитов. К 37-38 годам количество фолликулов достигает 25000-30000, к климаксу эта цифра сотавляет 5000-10000.
Снижение качества ооцитов обусловлено дезорганизацией мейотического веретена ооцита, что в дальнейшем ведет к анеуплоидии. Кроме того, отмечены более частая фрагментация ДНК, хромосомные дегенерации, делеции ДНК в органеллах среди ооцитов женщин старшего возраста.
Количество и функциональная состоятельность примордиальных фолликулов и герминативных клеток в яичнике женщины составляет резерв яичников. Функциональный резерв коррелирует с возрастом женщины.
К снижению овариального резерва приводят:
• Возрастные изменения в яичниках.
• Оперативные вмешательства на яичниках.
• Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза.
• Эндометриоз яичников.
• Спаечный процесс органов малого таза.
• Избыточный вес.
Маркеры овариального резерва.
Биохимические: определение базального уровня (на 2-3-й день менструального цикла)
• ФСГ (по данным разных авторов за пороговое значение принимают 15 мМЕ/мл (R.Scott) или 20 мМЕ/мл (J.Toner))
• Ингибина Б (уровень < 45 пг/мл свидетельствует о сниженном овариальном резерве) (D.Seifer).
• Эстрадиола (Повышенный уровень Е2 на 3-й день цикла – прогностически неблагоприятный показатель для результатов IVF. Снижение количества ооцитов, частоты наступления беременности отмечалось при Е2 > 60 пг/мл (F.Liccardi)).
• Анти-Мюлеррова гормона (Anti-Mullerian hormone –АМН). AMH вырабатывается в яичниках в гранулезных клетках маленьких растущих фолликулов. На этапе циклического формирования примордиального пула фолликулов АМН снижает чувствительность фолликулов к ФСГ. Уровень АМН строго кореллирует с числом антральных фолликулов. Уровень АМН в 18-29 лет стабилен (20-25 pmol/L), с 30 лет быстро снижается, достигая 10 pmol/L к 37 годам. «Пороговый» уровень – 8.1 pmol/L (K.P.Tremellen)
Ультразвуковые:
• Подсчет антральных фолликулов (Antral follicle count -AFC). AFC – подсчет числа мелких (2-5мм) антральных фолликулов на 3-й день м.цикла. AFC < 6 можно считать показателем снижения овариального резерва и прогностическим показателем «слабого ответа» в плане проведения ЭКО (A.Erdem).
• Объем яичников (Ovarian volume - OV). Сниженный овариальный резерв яичников и «слабый ответ» яичников на стимуляцию можно ожидать при OV < 3 cm\3 (A.Erdem, F.Broekmans).
• Доплерометрическое исследование кровотока в яичниках (Ovarian stromal blood flow). Ценность допплерометрического измерения крoвотока в яичнике еще не выяснена, однако максимальная систолическая скорость <10 см/с ассоциируется со сниженным овариальным резервом (F.Broekmans).
Динамические тесты – оценка уровней гормонов в сыворотке крови после введения определенных гормональных препаратов (не получили широкого распространения в клинической практике):
• Проба с кломифен-цитратом -CCCT (clomiphene citrate challenge test).
• Проба с препаратами ФСГ - EFORT (inhibin В & E2 response to FSH).
• Проба с агонистом ГнРГ - GAST (inhibin & E2 response to GnRH agonist).
Правильная оценка овариального резерва яичников играет важную роль в выборе тактики и прогнозе лечения бесплодия у женщин старшего возраста.
И сниженный овариальный резерв, и увеличение возраста женщины имеют большое влияние на успех ВРТ. Старение женщины является самым важным фактором, определяющим результат. Чем старше женщина, тем более снижена реакция на стимуляцию яичников, что проявляется сниженным числом получаемых ооцитов, более низкой частотой оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов. Повышенная частота самопроизвольных абортов и неизменно значительно сниженный показатель рождаемости также являются последствиями увеличения возраста женщины.
7.0 Мужской фактор бесплодия.
Доля мужского фактора в структуре бесплодия составляет 30-40% с тенденцией к увеличению.
Проведение анализа эякулята (спермограммы) на первом этапе обследования позволяет оценить репродуктивные возможности мужчины, фертильность его спермы.
При выявлении патологии рекомендуется дополнительное обследование:
• Обследование на ИППП.
• УЗИ предстательной железы и мошонки.
• Определение гормонов – ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови.
• Определение глюкозы, гликированного гемоглобина в сыворотке крови (при избытке массы тела, при диагностике ретроградной эякуляции).
• Постэякуляторный анализ мочи (при объеме спермы менее 1,0 мл для оценки возможности ретроградной эякуляции).
• Бактериологический посев эякулята (при лейкоцитоспермии, микробной контаминации спермы).
• Бактериологический посев секрета предстательной железы (при выявлении ИППП или наличии инфекции в анамнезе).
• Кариотипирование, ДНК анализ делеций Y-хромосомы, муковисцедоза (при азооспермии и выраженной степени олигоастенозооспермии).
• Диагностическая биопсия яичка (при азооспермии)
Заболевания и факторы, влияющие на фертильность мужчины.
• Инфекции мочевого тракта.
• Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
• Заболевания, вызывающие поражение яичек (инфекционный эпидидимит; орхит, вызванный инфекционным паротитом; травма яичек, перекрут яичка, варикоцеле, крипторхизм).
• Системные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания респираторного тракта, заболевания печени, поджелудочной железы, почечная недостаточность, ожирение, алкоголизм).
• Повышение температуры тела (при повышении температуры тела свыше 38 С сперматогенез может подавляться на период до шести месяцев).
• Негативные факторы окружающей среды (сельскохозяйственные химикаты, пестициды, этиленгликолевые эфиры и их ацетаты – растворители и краски, тяжелые металлы, рентгеновское и радиоактивное излучение).
• Применение лекарственных средств.
Подавляют сперматогенез Сульфасалазин, нитрофурантоин, колхицин, метотрексат и др. препараты химиотерапии
Подавляют работу гипофиза
