"Слабый ответ"

ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТА ГнРГ ЦЕТРОТИД 3МГ У ПАЦИЕНТОВ СО СЛАБЫМ ОТВЕТОМ НА СТИМУЛЯЦИЮ: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ О.Л. Тишкевич, С.М. Волоханович, Е.В. Алексеева, А.Б. Жабинская Центр вспомогательной репродукции «Эмбрио», г. Минск, Беларусь THE USE OF GnRG-ANTAGONIST CETROTIDE 3MG IN POOR RESPONDERS: RESULTS OF A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Oleg Tishkevich, Svetlana Valahanovich, Alena Alyakseeva, Alla Zhabinskaya Center for Assisted Reproduction “Embryo”, Minsk, Belarus _____________________________________________________________________________ Проведение ЭКО у пациентов со слабым ответом на стимуляцию остается большой проблемой. Оптимального решения этой проблемы до сих пор не предложено. В настоящем исследовании проведено сравнение двух альтернативных протоколов стимуляции – короткого с использованием агониста рилизинг-гормона гипоталамуса трипторелин (диферелин 0,1 мг) с рекомбинантным ФСГ (гонал-Ф) и протокола с использованием антагониста рилизинг-гормона гипоталамуса цетрореликс (цетротид 3 мг) с рекомбинантным ФСГ. В исследование включено 44 пациента, имевших слабый ответ в предыдущих циклах ЭКО, которые были рандомизированы и разделены на две группы соответственно протоколам стимуляции. Показано преимущество протокола с антагонистом рилизинг-гормона гипоталамуса (цетротид 3 мг) по сравнению с протоколом с использованием агониста (диферелин 0.1 мг), что выражается в увеличении количества получаемых ооцитов, частоте нормального оплодотворения, что в целом предопределяет более высокую частоту наступления беременности в протоколах с антагонистом. Данная проблема требует дальнейших исследований на большой группе пациентов. Ключевые слова: ЭКО, цетротид, диферелин, антагонист ГнРГ, агонист ГнРГ, слабый ответ. Введение Общепризнано, что одним из важнейших факторов успешного проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является эффективная овариальная стимуляция и получение достаточного количества зрелых ооцитов. В связи с этим проведение ЭКО у пациентов со слабым ответом на стимуляцию является большой проблемой. Снижение овариального резерва яичников может быть обусловлено множеством факторов. Желание современной женщины родить в более позднем возрасте ограничивается возможностями ее репродуктивной системы. Общепризнанно, что вероятность зачатия резко уменьшается с возрастом женщины (1,4). Это обусловлено как физиологическими и гормональными причинами, так и «старением» яйцеклеток, в том числе и их генетическими дефектами. Хирургические вмешательства на яичниках также могут приводить к снижению овариального резерва. Хирургическая травма негативным образом сказывается как на количестве преовуляторных фолликулов, количестве получаемых яйцеклеток, так и на конечном результате – частоте наступления беременности (2,7). В прошедшее десятилетие было предложено несколько протоколов индукции суперовуляции у пациентов со слабым ответом. Наиболее распространенным остается короткий протокол с агонистом рилизинг-гормона гипоталамуса (ГнРГ) и рекомбинантным ФСГ(6,9,10,11). Недавнее внедрение в практику антагонистов ГнРГ может вселить надежду в пациентов со слабым ответом на стимуляцию (3,5,8). Подключение этих препаратов в позднюю фолликулярную фазу в процессе индукции суперовуляции позволяет предотвратить преждевременные пики ЛГ не подавляя фолликулогенез в раннюю первую фазу цикла, что очень важно для пациентов со сниженным овариальным резервом. В нашем исследовании мы стремились оценить эффективность этих двух подходов к индукции суперовуляции, а именно короткий протокол с агонистом ГнРГ и протокол с антагонистом ГнРГ в группах слабого ответа в программах ЭКО. Материалы и методы В исследование было включено 44 пациента в возрасте от 28 до 49 лет с длительностью бесплодия от 3 до 22 лет, имевших слабый ответ яичников на индукцию суперовуляции в предыдущих попытках ЭКО. Получение менее 4-х ооцитов при пункции фолликулов расценивалось как слабый ответ. На этапе подготовки к попытке ЭКО все пациенты получали оральные контрацептивы (Марвелон; «Органон»). Пациенты были проспективно рандомизированы в две группы. В группу I (агонисты ГнРГ) вошли 22 пациентки, получавшие агонист ГнРГ трипторелин (Диферелин, «Бофур-Ипсен») в суточной дозе 0,1 мг и рекомбинантный ФСГ (Гонал-Ф, «Сероно») начиная со второго дня менструального цикла. Группу II (антагонисты ГнРГ) составили 22 пациентки, получавшие рекомбинантный ФСГ (Гонал-Ф, «Сероно») и далее 3 мг цетрореликса (Цетротид, «Аста Медика») в день, когда лидирующий фолликул достигал 14 мм в диаметре. Стартовая доза рекФСГ в обеих группах составляла 300-375 МЕ/сут и изменялась в соответствии с индивидуальным ответом яичников на стимуляцию. При достижении лидирующим фолликулом 18мм в диаметре назначали овуляторную дозу хорионического гонадотропина – ХГ (Прегнил, «Органон») 5000 МЕ и через 36 часов проводили аспирацию фолликулов. Оплодотворение проводили по стандартной методике, перенос эмбрионов осущестляли на 3-й день после получения ооцитов. Поддержку лютеиновой фазы проводили внутримышечным введением 50 мг прогестерона, начиная со следующего дня после забора ооцитов и внутимышечным введением 5000 МЕ ХГ (Прегнил, «Органон») в день переноса эмбрионов и на четвертый день после переноса эмбрионов в полость матки. На 14-й день после переноса эмбрионов определяли уровень ХГ. Диагностику клинической беременности проводили с помощью УЗИ на 4-й неделе после переноса эмбрионов. Статистический анализ и обработка материалов осуществлялись с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel`97» и «Statistica`6.0». Для выявления различий между группами был использован непараметрический двухвыборочный ранговый критерий Колмогорова-Смирнова, различия считались достоверными при Р < 0,05. Результаты В таблице 1 представлены результаты проведенного исследования. Таблица 1. Результаты лечения пациентов методом ЭКО в группах слабого ответа. Группа I (агонист ГнРГ) Группа II (антагонист ГнРГ) Примечания Число пациентов 22 22 n.s.* Возраст, лет 36,4± 5,6 37,8±5,9 n.s. Число пациентов > 35 лет 15 (68,2%) 14 (63,6%) n.s. Длит-ть бесплодия, лет 7,6 ± 0,9 8,1 ± 1,1 n.s. Число попыток ЭКО 2,2 ± 0,2 2,5 ± 0,3 n.s. Число пациентов с оперированными яичниками 11 (50,0%) 8 (36,4%) n.s. Число ампул рекФСГ 75МЕ 41,6 ± 4,6 42,3 ± 4,8 n.s. Число фолликулов 5,6 ± 0,6 6,1± 0,7 P < 0,05** Число ооцитов 4,5 ± 0,4 5,1± 0,5 P < 0,05 M II ооциты (%) 4,0 ± 0,3 (88,6%) 4,5± 0,4 (87,6%) P< 0,05 Число нормально оплод. ооцитов (2РN2PB) 2,9 ± 0,2 (72,5%) 3,8± 0,3 (83,8%) P < 0,05 Число эмбрионов для ЕТ 2,7 ± 0,2 3,4± 0,3 P < 0,05 Частота наступления беременности на ЕТ, %. 8 (36,4 ± 5,6%) 10 (45,5± 4,3%) P < 0,05 Пренатальные потери 3 (37,5 ± 5,8 %) 1 (10,0 ± 1,3 %) Р < 0,05 * - разница статистически недостоверна ** - разница статистически достоверна по критерию Колмогорова-Смирнова Средний возраст, длительность бесплодия, число попыток ЭКО, а также число ампул рекФСГ, потраченного на стимуляцию и длительность стимуляции статистически не различались. Среднее количество фолликулов и получаемых при пункции фолликулов ооцитов было достоверно выше в группе II (антагонист). Кроме того, количество зрелых ооцитов, частота нормального оплодотворения и количество переносимых в матку эмбрионов было достоверно выше в группе II (антагонист). В группе I (агонист) забеременело 8 женщин, что составило 36,4%, в группе II (антагонист) забеременело 10 женщин, что составило 45,5 %. Из 8 беременностей в группе I (агонист) 2 прервались спонанно в сроке до 12 недель и 1 беременность оказалась внематочной. В группе II (антагонист) из 10 наступивших беременностей только одна беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке до 12 недель. Обсуждение. Несмотря на очевидные успехи ВРТ в последние годы, одной из нерешенных проблем в лечении бесплодия остается проведение ЭКО у пациентов со сниженным овариальным резервом. Пациенты со сниженным овариальным резервом - это, как правило, женщины старше 36 лет, с длительным «стажем» бесплодия, перенесшие (порой неоднократно) операции на яичниках (резекции яичников, цистэктомии и т.д.). Все это обусловливает слабый ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО. Малое количество получаемых яйцеклеток не обеспечивает оптимальных условий для проведения ЭКО, что, безусловно, снижает шансы женщин на успех. Кроме того, повышенные расход гонадотропинов и длительность лечения приводят к увеличению стоимости программы, что также немаловажно для пациентов. На сегодняшний день еще не разработан идеальный подход для решения проблемы «слабого ответа». Множество опубликованных данных подтверждают эффективность коротких, “flare-up” протоколов стимуляции с использованием стандартных и мини-доз агониста ГнРГ (6,9,11). Внедрение антагонистов ГнРГ в клиническую практику может стать «светом в конце тоннеля» для пациентов группы «слабого ответа». Антагонист ГнРГ добавляется в позднюю фолликулярную фазу и, таким образом, не угнетает раннюю фолликулярную фазу, которая очень важна для этих пациентов. Антагонисты ГнРГ предотвращают преждевременные пики ЛГ, которые являются основной причиной неудач стимуляции пациентов данной группы. В последнее время опубликовано множество данных, подтверждающих преимущества этих препаратов в протоколах в овариальной стимуляции (5,8). Mehmet A. Akman et al. при сравнении эффективности применения антагониста ГнРГ (cetrorelix, 0,25 mg в день в позднюю фолликулярную фазу) и агониста ГнРГ (leuprolide acetate, 40 мкг в день) у пациентов со слабым ответом на стимуляцию не выявили достоверной разницы между ними (3). Показателем эффективности овариальной стимуляции является число фолликулов, достигших преовуляторного состояния, что в дальнейшем предопределяет и количество полученных ооцитов. В этом отношении нами выявлено преимущество использования антагониста ГнРГ (группа II) по сравнению с агонистом ГнРГ (группа I). Так, у пациентов группы I среднее число преовуляторых фолликулов составляло 5,6±0,6, в то время как в группе II их количество было достоверно выше – 6,1±0,7 (Р<0,05). Соответственно и среднее количество полученных ооцитов в группе II было существенно выше (5,1±0,5 против 4,5±0,4, Р<0,05). При оценке состояния ооцит-кумулюсного аппарата показатели частоты нормальных зрелых ооцитов (М II) от их общего числа в сравниваемых группах были сопоставимы (88,6% в группе I и 87,6% в группе II, Р>0,05). Однако объективным показателем качества ооцитов является частота их нормального оплодотворения (с формированием 2PN2PB). При стимуляции с использованием антагониста ГнРг процент нормального оплодотворения был значительно выше аналогичного показателя в группе использования агониста ГнРГ и составил 83,8% против 72,5% (разница статистически достоверна, Р<0,05), что опосредовано свидетельствует о более высоком качестве ооцитов при использовании антагониста ГнРГ. Вполне закономерно, что большее число фолликулов и, соответственно, полученных ооцитов в совокупности с увеличением частоты нормального оплодотворения в группе II (антагонист ГнРГ) обусловили возможность увеличения количества и повышения качества эмбрионов для переноса в полость матки. Так, число эмбрионов для ЕТ в группе II составило 3,4±0,3, в то время как этот показатель в группе I составил только 2,7±0,2 (Р<0,05). Все вышеотмеченное, естественно, отражается на конечном результате процедуры ЭКО – частоте наступления беременности. Очевидно преимущество в этом отношении антагониста ГнРГ по сравнению с агонистом ГнРГ. Частота наступления беременности в группе II (антагонист) была достоверно выше аналогичного показателя в группе сравнения (агонист) – 45,5±4,3% против 36,4±5,6% (Р<0,05). Между показателями частоты наступления беременности и рождения ребенка находится, уменьшая последний, показатель эмбриональной гибели (ранние пренатальные потери). В настоящем исследование показано снижение частоты пренатальных потерь в группе II (антагонист) до 10,0±1,3% по сравнению с группой I (агонист), где этот показатель составил 37,5±5,8% (Р<0,05). Таким образом, проведенное нами исследование показало относительно большую эффективность протокола симуляции яичников с использованием антагониста ГнРГ (цетротид 3 мг) по сравнению с коротким протоколом с использованием агониста ГнРГ (диферелин 0,1 мг). Однако, поскольку представленное исследование проведено на небольшом количестве пациентов, можно говорить пока лишь о тенденции. С целью разработки унифицированного подхода к решению проблемы «слабого ответа» необходимы дальнейшие исследования на большой группе пациентов. The management of poor responders in IVF is still a big problem. The idal approach has not been suggested yet. In this study we compared two alternative protocols – short protocol with GnRG-agonist triptorelin (diphereline 0,1 mg) plus rec-FSH (Gonal-F) and protocol with GnRG-antagonist cetrorelix (cetrotide 3mg) plus rec-FSH. A total of 44 poor responder patients described from previous cycles were included and divided in two groups according stimulation protocols. The group with GnRG-antagonist protocol showed better results in number of follicles, number of oocytes retrieved, normal fertilization rate and hence pregnancy rate compared with GnRG-agonist protocol group. These results are required studies with larger sample sizes. Key words: IVF, cetrotide, diphereline, GnRG-antagonist, GnRG-agonist, poor responders. _____________________________________________________________________________ 1. Боярский К.Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы). Пробл репрод 1996; 4: 57-62. 2. Корсак В.С., Парусов В.Н., Кирсанов А.А., Исакова Э.В. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв. Пробл репрод 1996; 4: 63-67. 3. Akman M.et al. Comparison of antagonist flare-up protocol and antagonistic multiple dose protocol in ovarian stimulation of poor responders: results of a prospective randomized trial. Hum Reprod 2001; 5: 868-870. 4. Dor J. et al. The prognostic impotance of the number of oocytes retrieved and estradiol levels in poor and normal responders in IVF treatment. J Assis Reprod Genet 1999; 3:228-232. 5. Diedrich K., Diedrich E., Santos E. et al. Suppression of the endogenous LH-surge by the GnRH antagonist cetrorelix during ovarian stimulation. Hum Reprod 1994; 9:788-791. 6. Feldberg, D et al. Minidose gonadotropin-hormone agonist is the treatment of choice in poor responders with follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril 1994; 62: 343-346. 7. Nargund G., Cheng W.C., Parson J., The impact of ovarian cystectomy on ovarian respose to stimulation during IVF cycles. Hum Reprod 1996; 11: 1: 81-84. 8. Olivennes F., Alvarez S., Bouchard P. et al.. The use of new GnRG-antagonist (cetrorelix) in IVF-ET with a single dose protocol: a dose finding study of 3 versus 2 mg. Hum Reprod 1998; 13: 2411-2414. 9. Padilla S.L., Dugan K., Marushak Y. et al.. Use of the flare-up protocol with high dose human follicle stimulating homone and human menopausal gonadotropins for in vitro fertilization in poor responders. Fertil Steril 1996; 65: 796-799. 10. Surrey E.S., Schoolcraft W.B. Evaluating strategies for improving ovarian response of the poor responders undergoing assisted reproductive techniques. Fertil Steril 2000; 73: 667-676. 11. Surrey E.S., Bower J., Hill D.M. et al.. Clinical and endocrine effects of a microdose GnRG agonist flare regimen administered to poor responders who are undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69: 419-424.